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  Vertragsarztangelegenheiten

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• BSG, 28.10.1992 - 6 RKa 3/92

  Krankenversicherung - Wirtschaftlichkeit - Schätzung - Unwirtschaftlicher …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 23.05.2007 - L 3 KA 240/03

  Eine ausreichende Vergleichsgrundlage kann aber angenommen werden, wenn es sich bei den geprüften Leistungen um solche handelt, die für die betreffende Arztgruppe typisch sind, also von einem großen Teil der Fachgruppenmitglieder regelmäßig in nennenswerter Zahl erbracht werden (BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 15).

  Fachgruppentypische Leistungen sind daneben aber auch diejenigen, die zumindest von mehr als 50 % der Ärzte der Vergleichsgruppe in nennenswerter Zahl erbracht werden (…vgl. BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 23); von einem nennenswerten Behandlungsumfang kann bereits ausgegangen werden, wenn eine Leistung in 6 % aller Behandlungsfälle angesetzt wird (BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 15; Urteil vom 16. Juli 2003 - B 6 KA 44/02 R: 5 - 6 %).

  Die Abrechnungshäufigkeit (im Gegensatz zum Fallwert) ist bei Einzelleistungsprüfungen geeignete Grundlage einer statistischen Vergleichsprüfung (vgl. BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 15;… Engelhard in: Hauck/Noftz, SGB V, Lsbls. - Stand: Dezember 2006 - , § 106 Rd.Nr. 343).

  Die Pflicht des Vertragsarztes zur wirtschaftlichen Behandlungsweise (§ 12 Abs. 1 Satz 2 SGB V) bezieht sich nicht nur auf sein Gesamtbehandlungsvolumen, sondern auch auf jede einzelne Sparte und jede Einzelleistung (BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 15 und Nr. 42).

  Die Mitberücksichtigung des Gesamtfallwerts soll lediglich der Gefahr vorbeugen, dass aus statistischen Auffälligkeiten in Teilbereichen der vertragsärztlichen Tätigkeit vorschnelle Schlüsse über deren Unwirtschaftlichkeit gezogen werden (SozR 3-2500 § 106 Nr. 15).

  Damit wird in Hinblick auf alle Prüfungsgegenstände eine Honorarüberschreitung im Bereich des offensichtlichen Missverhältnisses belassen - das (wie oben ausgeführt) vorliegend bei 50 % des Vergleichsgruppenwerts angesetzt werden kann - , so dass sich nähere Ausführungen über die Ermittlung des unwirtschaftlichen Mehraufwands erübrigen (BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 15 und Nr. 41).

  Soweit diese Berechnungen im übrigen ergeben haben, dass der Gesamtfallwert der Vergleichsgruppe als Folge der Kürzungen jeweils unterschritten wird (zur grundsätzlichen Zulässigkeit derartiger Kürzungen vgl. BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 15), ist dies angesichts der dargelegten Fehlansätze der Ziffern 5 und 850 unbedenklich.

• BSG, 11.12.2002 - B 6 KA 1/02 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - keine Bildung engerer Vergleichsgruppen bei Arzt mit …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 23.05.2007 - L 3 KA 240/03

  Dies ist regelmäßig dann erforderlich, wenn sich Behandlungsausrichtung und Behandlungsmethoden einer bestimmen Gruppe von Ärzten so nachhaltig von derjenigen anderer Ärzte unterscheiden, dass die Vergleichbarkeit der ersten Gruppe mit den Praxen der anderen Gruppe sowohl hinsichtlich der überwiegend behandelten Gesundheitsstörungen als auch hinsichtlich der Zusammensetzung der Patientenklientel nur noch sehr eingeschränkt gegeben ist, etwa für die Gruppe der Ärzte, die eine bestimmte Schwerpunktbezeichnung tragen (BSG SozR 3 - 2500 § 106 Nr. 57).

  Die Anerkennung entsprechender Einsparungen würde voraussetzen, dass zwischen dem festgestellten Behandlungsmehraufwand auf der einen und den Kostenunterschreitungen auf der anderen Seite ein kausaler Zusammenhang besteht (…BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 42; SozR 3-2500 § 106 Nr. 57).

  Den ursächlichen Zusammenhang zwischen den Einsparungen und den Mehraufwendungen hat der Vertragsarzt selbst substantiiert darzulegen (BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 57).

• BSG, 21.06.1995 - 6 RKa 35/94

  Berücksichtigung von Praxisbesonderheiten bei der vertragsärztlichen …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 23.05.2007 - L 3 KA 240/03

  Hierbei ist insbesondere zu untersuchen, ob kostenerhöhende Praxisbesonderheiten bekannt oder erkennbar sind, die dafür sprechen, dass wesentliche Leistungsbedingungen des geprüften Arztes von denen der verglichenen Arztgruppe abweichen, sodass der statistische Vergleich allein nicht aussagekräftig ist (BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 27 und Nr. 54).

  Dabei ist regelmäßig der auf die festgestellte Praxisbesonderheit entfallende Kostenanteil von dem Gesamtfallwert des geprüften Arztes abzuziehen und - ausgehend von dem danach verbleibenden Fallwert - die jeweilige Überschreitung im Verhältnis zum Fachgruppendurchschnitt zu ermitteln (BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 27 und Nr. 54).

  Praxisbesonderheiten sind aus der Zusammensetzung der Patienten eines Vertragsarztes herrührende Umstände, die sich auf das Behandlungsverhalten des Arztes auswirken und in den Praxen der Vergleichsgruppe nicht in entsprechender Weise anzutreffen sind (BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 27; BSG, Urteil vom 23. Februar 2005 - B 6 KA 79/03 R).

 
• BSG, 16.07.2003 - B 6 KA 44/02 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Einzelleistungsvergleich - offensichtliches …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 23.05.2007 - L 3 KA 240/03

  Fachgruppentypische Leistungen sind daneben aber auch diejenigen, die zumindest von mehr als 50 % der Ärzte der Vergleichsgruppe in nennenswerter Zahl erbracht werden (…vgl. BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 23); von einem nennenswerten Behandlungsumfang kann bereits ausgegangen werden, wenn eine Leistung in 6 % aller Behandlungsfälle angesetzt wird (…BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 15; Urteil vom 16. Juli 2003 - B 6 KA 44/02 R: 5 - 6 %).

  Im Zusammenhang hiermit erbrachte Leistungen sind aber durch die Ziffer 5 nicht abrechenbar, wie sich aus Satz 1 der Allgemeinen Bestimmungen zu Ziffer 5 ergibt (BSG, Urteil vom 16. Juli 2003 - B 6 KA 44/02 R).

  Denn den Prüfgremien steht die Annexkompetenz zu, fehlerhafte Ansätze einzelner Gebührenziffern im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung zu korrigieren, anstatt das Verfahren zur Durchführung von Honorarberichtigungen an die KV abzugeben (für die EBM-Ziffer 5: BSG, Urteil vom 16. Juli 2003 a. a. O.; Urteil vom 06. September 2006 - B 6 KA 40/05 R).

• BSG, 21.05.2003 - B 6 KA 32/02 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - statistische Prüfmethode - Ausübung des …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 23.05.2007 - L 3 KA 240/03

  Ein offensichtliches Missverhältnis kann bei Einzelleistungsprüfungen regelmäßig schon dann bejaht werden, wenn die Werte der Vergleichsgruppe um 100 % oder mehr überschritten worden sind (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 1).

  Die Kürzung des größten Teils des unwirtschaftlichen Betrags ist auch eine der grundsätzlich vom Ermessensspielraum des Beklagten gedeckten Entscheidungsalternativen (vgl. BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 1).

• BSG, 05.11.1997 - 6 RKa 1/97

  Anerkennung kompensierender Einsparungen bei der vertragsärztlichen …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 23.05.2007 - L 3 KA 240/03

  Die Anerkennung entsprechender Einsparungen würde voraussetzen, dass zwischen dem festgestellten Behandlungsmehraufwand auf der einen und den Kostenunterschreitungen auf der anderen Seite ein kausaler Zusammenhang besteht (BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 42;… SozR 3-2500 § 106 Nr. 57).

  Es muss festgestellt werden, durch welche vermehrten Leistungen der Arzt in welcher Art von Behandlungsfällen aus welchem Grund welche Einsparungen erzielt hat (BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 42).

• BSG, 05.11.2003 - B 6 KA 55/02 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Kürzung von Honoraren die Bestandteil des …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 23.05.2007 - L 3 KA 240/03

  Wie das BSG bereits wiederholt entschieden hat (…SozR 3-2500 § 87 Nr. 32; SozR 4-2500 § 106 Nr. 4), verfolgen die Limitierung der vertragsärztlichen Honorare durch Praxis- und Zusatzbudgets einerseits und die Wirtschaftlichkeitsprüfung andererseits unterschiedliche Zwecke und sind deshalb gegebenenfalls auch kumulativ durchzuführen.

  Die Berechnung des zu kürzenden Punktzahlumfangs obliegt nunmehr der Beigeladenen zu 1) bei der Umsetzung der vorliegend angefochtenen Bescheide, die dabei von den bereits budgetierungsbedingt verminderten Punktzahlen auszugehen hat (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 4).

• BSG, 16.07.2003 - B 6 KA 45/02 R

  Vertragsärztliche Versorgung - Prüfung der Wirtschaftlichkeit bei …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 23.05.2007 - L 3 KA 240/03

  Hierzu zählen in jedem Fall die ärztlichen Grundleistungen, insbesondere Beratungs- und Betreuungsleistungen (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 3), zu denen die mit der Ziffer 5 abgerechneten Leistungen gehören.

  Darüber hinaus ist eine Grenzziehung schon bei etwa 50 % möglich, wenn es sich um Standardleistungen handelt, die von nahezu allen Ärzten der Fachgruppe erbracht werden oder erbracht werden können (BSG, Urteil vom 09. März 1994 - 6 RKa 9/92) oder bei genau umrissenen, nicht anders ersetzbaren Einzelleistungen innerhalb einer hinreichend homogenen Vergleichsgruppe (…SozR 3-2500 § 106 Nr. 11 für Frauenärzte; vgl. auch SozR 4-2500 § 106 Nr. 3).

• BSG, 06.09.2000 - B 6 KA 24/99 R

  Feststellung der Unwirtschaftlichkeit der Verordnungsweise

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 23.05.2007 - L 3 KA 240/03

  Diese Prüfung wird durch die sog. intellektuelle Betrachtung ergänzt, bei der medizinisch-ärztliche Gesichtspunkte berücksichtigt werden (BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 50 mwN).

  Die betroffene Praxis muss sich nach der Zusammensetzung der Patienten und hinsichtlich der schwerpunktmäßig zu behandelnden Gesundheitsstörungen vom typischen Zuschnitt einer Praxis der Vergleichsgruppe unterscheiden (BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 50) und diese Abweichung muss sich gerade auf die überdurchschnittlich häufig erbrachten Leistungen auswirken.

• BSG, 09.03.1994 - 6 RKa 18/92

  RLV 2009 - Verlangen Sie eine Offenlegung der Fallwertberechnung

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 23.05.2007 - L 3 KA 240/03

  Ergibt diese Prüfung, dass zwischen dem Kostendurchschnitt des geprüften Arztes und dem Durchschnitt der Vergleichsgruppe ein offensichtliches Missverhältnis besteht, kann regelmäßig von einer unwirtschaftlichen Behandlungsweise ausgegangen werden (BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 23 und Nr. 27).

  Fachgruppentypische Leistungen sind daneben aber auch diejenigen, die zumindest von mehr als 50 % der Ärzte der Vergleichsgruppe in nennenswerter Zahl erbracht werden (vgl. BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 23); von einem nennenswerten Behandlungsumfang kann bereits ausgegangen werden, wenn eine Leistung in 6 % aller Behandlungsfälle angesetzt wird (…BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 15; Urteil vom 16. Juli 2003 - B 6 KA 44/02 R: 5 - 6 %).

• BSG, 28.09.2005 - B 6 KA 27/05 B

  Statistische Wirtschaftlichkeitsprüfung im Vertragsarztrecht, Abrechenbarkeit der …
• BSG, 06.09.2006 - B 6 KA 40/05 R

  Hemmung der vierjährigen Ausschlussfrist für den Erlass von …
• BSG, 30.01.2002 - B 6 KA 12/01 R

  Vertragsärztliche Versorgung - Ermächtigung eines Krankenhausradiologen auf …
• BSG, 23.02.2005 - B 6 KA 79/03 R

  Beschwerdeausschuss - statistische Überprüfung von Gesprächsleistungen eines …
• BSG, 15.05.2002 - B 6 KA 30/00 R

  Vertragsärztliche Vergütung - Neustrukturierung durch Praxis- und Zusatzbudgets - …
• BSG, 08.04.1992 - 6 RKa 34/90

  Unwirtschaftlichkeit - Kassenarzt - Statistische Prüfung
• BSG, 09.03.1994 - 6 RKa 9/92

  Überschreitung des Fachgruppendurchschnitts bei medizinischen Leistungen; …
• BSG, 09.06.1999 - B 6 KA 76/97 R

  Zulassungsrecht - Kassenarztrecht - Begründung des Widerspruchs
• BSG, 10.05.2000 - B 6 KA 25/99 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung der Prüfgremien bei hohem Anteil an ausländischen …
• BSG, 08.05.1996 - 6 RKa 45/95

  Wirtschaftlichkeitsprüfung bei einem sowohl zur vertragsärztlichen als auch zur …
• BSG, 30.11.1994 - 6 RKa 16/93

  Grenzwerte - Festlegung - Vertragsarzt - Wirtschaftlichkeitsprüfung
• BSG, 12.12.2001 - B 6 KA 7/01 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Vergleich bestimmter Einzelleistungen mit …
• BSG, 12.12.1991 - 7 RAr 26/90

  Beiträge des Arbeitgebers zur gesetzlichen Unfallversicherung für Beschäftigte in …
• BSG, 15.04.1980 - 6 RKa 5/79

  Wirtschaftlichkeit der Behandlungsweise - Vergleich mit dem …
• LSG Baden-Württemberg, 21.10.1998 - L 5 KA 1557/98

• LSG Niedersachsen-Bremen, 14.09.2007 - L 3 KA 66/07
  Wie der Senat bereits entschieden hat (Urteil vom 23. Mai 2007 - L 3 KA 240/03, im Anschluss an BSG, Beschluss vom 28. September 2005 - B 6 KA 27/05 B), kann auch die hier untersuchte Nr. 5 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs für vertragsärztliche Leistungen (EBM; in der bis zum 31. März 2005 geltenden Fassung) - Gebühr für eine Inanspruchnahme des Arztes durch einen Patienten zwischen 20 und 8 Uhr, zwischen 8 und 20 Uhr für Besuche, Visiten und Notfallbehandlungen an Samstagen, Sonntagen, gesetzlichen Feiertagen sowie am 24. und 31. Dezember, für einen Besuch oder eine Visite mit Unterbrechung der Sprechstundentätigkeit - Gegenstand einer Wirtschaftlichkeitsprüfung nach Durchschnittswerten sein.

  Denn entscheidend ist nicht der (subjektive) Behandlungswunsch der Patienten, sondern die (objektive) medizinische Behandlungsnotwendigkeit, die aus wichtigem Anlass gerade zur Unzeit bestehen muss (Senatsurteil vom 23. Mai 2007 a.a.O.); warum sich derartige wichtige Anlässe gerade bei den Patienten des Klägers gehäuft haben sollen, ist aber nicht ersichtlich.

• LSG Niedersachsen-Bremen, 18.06.2018 - L 3 KA 13/18
  Da außerdem der Umfang des möglichen Regresses schon zum Zeitpunkt der Klageerhebung festgestanden hat, orientiert sich der Streitwert hier - wie bei der Bestimmung in Richtgrößenverfahren üblich (vgl hierzu den Senatsbeschluss vom 17. August 2007 - L 3 KA 240/03) - ohne Abschlag an dem vollen Regressbetrag (vgl insoweit auch die Streitwertfestsetzung in der Senatsentscheidung vom 31. Mai 2017 - L 3 KA 22/16 - juris).